近几年，随着医改推进和政府投入加大，临沂市河东区基层医疗卫生服务体系逐步健全，基层医疗卫生机构的“硬件”建设尤其是房屋建设和设备配置有了大的改观，但客观地看，人员配备、体制机制建设以及功能发挥还存在诸多欠缺和不足。除少数发展势头良好外，大部分不景气，总体发展不尽人意，发展后劲和发展活力普遍不足，这种状况不适应实施乡村振兴战略、全面小康社会建设以及人民群众日益增长的健康需求。为加快推进全区基层医疗卫生机构改革和创新发展，特提出如下意见和建议。

一、落实政府投入主体责任，加大政府投入力度

    1.确保基层医疗卫生机构人员工资正常发放。我区镇街卫生院、社区卫生服务中心发展很不平衡，财政投入不宜再搞“一刀切”，要重新认定事业单位类型。对有些基础条件好、实力较强、财政少支持甚至不支持也具有较强自我发展能力的，将其定位公益二类或公益三类单位，财政少拨甚至不拨“人头费”，而赋予充分的自主权鼓励自谋出路创新发展，并视情况逐步引导转型为二级医疗机构；而对医疗收入少、发展举步维艰、面临生存风险的，财政视情况加大“人头费”拨付比例，对人员工资要予以“兜底”并责令限期整改，限期整改不到位的，可由其他医疗机构予以兼并。

2.政府相关部门要全面落实对基层医疗卫生机构的支持责任。由区卫计局、区财政局牵头，全面梳理政府相关部门对基层医疗卫生机构应该给予支持的具体事项，明确分工，落实责任，该支持的要支持到位，该由相关部门承担的要足额承担，不得“欠账”，更不得向基层医疗卫生机构变相转嫁负担；要尽快解决基层医疗卫生机构“空编”问题，全面清理上级医疗机构向下级借调人员的现象（双向挂职交流除外）。街道办事处或社区居委会要落实好与辖区内社区卫生服务机构的“共建”责任，为其无偿提供用房、解决工作场所，彻底消除社区卫生服务机构租房现象。

3.加大医务人员培训投入力度。除正常继续教育投入外，要加大培训投入力度。第一，加大对全科医生转岗培训的投入力度，壮大全科医生队伍。要结合鼓励全科医生下基层的激励政策，从现有医务人员中遴选培训对象强化培训。第二，加大对现有村医的培训投入力度。一是保证村医每年至少接受两次免费岗位技能培训，累计培训时间不低于两周；二是实施“村医全员全科基本知识技能培训计划”，每年强化培训一批，三年培训一遍。

二、加大改革创新力度，消除体制机制因素的制约

4.取消对镇街卫生院和社区卫生服务中心的“医保限额”政策。取消基层医疗卫生机构“医保限额”，是改变基层医疗卫生机构入不敷出局面并增强发展后劲和发展活力的重要举措,基层医疗卫生机构使用的医保资金虽然增加，但因患者由大医疗机构更多流向基层医疗卫生机构，因而从总体上能够节约医保资金支出，同时还有利于推动分级诊疗,为此，各相关部门要通力合作予以落实。同时，相关部门要加大对基层医疗卫生机构巡查监督力度，预防“小病大治”。

5.调整医保资金门诊报销额度以及相关报销比例。目前，由于医保资金门诊报销额度低，许多本可以通过门诊治疗的病人选择住院治疗而加大医保资金支出，为此需要提升医保门诊报销额度。一是鼓励居民加入医保在目前基础上个人多缴费，将门诊报销额度提升至个人缴费的水平，并于年初一次性将门诊报销资金汇入个人医保卡（缴多少就汇入医保卡多少）；二是调整门诊报销比例，每次就诊只能报销门诊费用的30%，在县级及以上医院的门诊不予报销，以利增加在基层医疗卫生机构的门诊次数；三是年底将个人医保卡账户剩余资金转入当地医保资金总账户。

6.严重限定医保卡只能在医疗机构使用。进一步加强对医保卡的使用管理，医保卡只能用于在正规医疗机构的医疗，今后在我区所有药店自行购药者一律不能刷医保卡。

7.探索村卫生室民营管理体制改革模式。目前，我区部分村卫生室“缺医少药”状况严重，既不方便村民就医，也不利于推进基本公共卫生服务，对这些“缺医少药”的村卫生室镇街卫生院要予以“接管”。要创新“接管”模式，由镇街卫生院在民政部门注册成立一批民办非营利医疗机构代替“缺医少药”的村卫生室。此项改革各乡镇卫生院要先行试点，如试点可行，逐步对村卫生室实行两种管理体制，一种是现行公益管理体制，一种是民营管理体制。对执行公益管理体制的村卫生室，要严格执行基本药物制度，同时政府切实保障村医诊疗费和药品零差价补贴，保障村医应有权益和待遇。对执行民营管理体制的村卫生室要放开搞活，政府不再提供诊疗费和药品零差价补贴，但要加强对进药渠道和加价幅度的监管，还要强制性要求从事基本公共卫生服务，对拒不从事基本公共卫生服务者，取消行医资格。

8.有序推进镇街卫生院与村卫生室一体化建设。区政府成立村卫生室标准化建设工作考核小组，具体负责对村卫生室建设工作督导考核，定期督查村卫生室建设规划、资金落实情况，跟进建设进度和完成质量进行量化评分，得分结果直接与奖补政策兑现挂钩，并列入科学发展观考核。对按时完成任务的镇街予以表彰，兑现奖补政策；对工作不力、进展缓慢的镇街进行通报批评，并减少奖补金额。对标准化建设已经验收通过的村卫生室，镇政府可以将辖区内各村卫生室实行机构、人员、业务、药品、财务、绩效“六统一”的一体化管理，日常业务管理由镇街卫生院实施。使村卫生室逐步与镇街卫生院融入一体，实现一体化发展。

三、多措并举，促进基本医疗与基本公共卫生服务协调发展

9.充分利用信息化手段，彻底解决基本公共卫生服务与基本医疗“两张皮”问题。针对目前基层医疗卫生机构信息化滞后问题，为适应“互联网+医疗健康”以及智慧医疗、远程医疗的需要，必须加大信息化建设的力度。要组织力量，抓紧研发能够自动记录各类就医信息、诊疗信息、医疗保险信息、支持居民健康档案自动更新并归类整理的综合管理信息系统在所有医疗机构安装并联网使用，既要实现基本医疗与基本公卫服务的互联互通，又要适应远程医疗、智慧医疗、智能医疗等的需要。

10.支持现有医疗机构领办社区卫生服务机构，引入竞争机制促进服务机构类型多元化。对部分基本医疗差、不能满足居民当地就医的社区卫生服务机构予以撤换（医务人员可以充实到其他基层医疗卫生机构），支持现有不同类型的医疗机构领办社区卫生服务机构，由所在地的街道办事处和社区居委会免费提供房屋和工作场所，政府通过购买服务方式支付公共卫生服务经费；尤其要鼓励和支持具备条件的民营医疗机构参与基本公共卫生服务项目，构建不同类型医疗机构竞争开展基本公共卫生服务新格局。

11.全面建立居民电子健康档案，并与医保卡“绑定”。今后对每个出生的孩子从出生之日起就建立个人电子健康档案；同时将居民电子健康档案与医保卡“绑定”，彻底杜绝假档案。每一个人办医保卡时要先填表建立电子健康档案，只有电子档案建好了，才发医保卡。凡有医保卡而无电子健康档案者，要一律补办居民电子健康档案；拒不补办电子健康档案者，今后就医不能使用医保卡。

12.改革基本公卫补助资金分配方式，由按区域人口平均分配改为按实际工作量差异化分配。第一，各机构年初对本辖区居民是否愿意享受基本公共卫生服务开展普查，摸清享受基本公共卫生服务的居民“底数”及“项目需求清单”。此项工作要结合对基本公共卫生服务宣传，向全体居民发放宣传材料和问卷调查表，逐户进行调查，也可与家庭医生签约同步推进。第二，各机构对照“底数”及“项目需求清单”制订全年工作计划和目标任务报区卫计局审定，区卫计局综合平衡后对各机构下达年度工作目标任务。同时测算每个服务项目、每一服务人次的绩效分配额度，据此制订资金分配方案和奖惩措施。第三，区财政在第一季度按愿意享受基本公共卫生服务的居民“底数”（也可以参照家庭医生签约数量）进行第一次补助资金分配（按一半进行）。第四，结合半年和全年绩效考核，按项目核算实际服务工作量和工作质量，并据此对另一半补助资金分两次进行绩效分配。

13.充分利用社会上其他资源提供基本公共卫生服务，提升服务质量和效率。在提供基本公共卫生服务过程中，对有些工作开展不好、效率低的机构以及服务成本较高的服务项目，实施“整体外包”和“项目外包”。“整体外包”需由区卫计局负责确定具备相应资质条件的医疗机构承担；“项目外包”由机构提出申请，报区卫计局审批，外包给具有规模优势的第三方机构。“外包”组织工作按照政府购买服务程序进行。目前看，老年人查体，部分镇街卫生院和社区卫生服务机构自行组织不但速度慢，成本还较高，而委托专业第三方机构利用“查体车”开展查体，速度快，还能大大降低成本，因此老年人查体可作为 “项目外包”的重点。另外，健康教育是全民健康的“起点”，但目前这项工作开展难度很大，许多机构存在“走形式”应付现象，且越是需要接受教育的群体尤其是农村居民越难以开展教育，为此，居民健康教育很有必要实施“外包”，尤其提倡结合查体结果反馈开展健康教育。在开展健康教育的过程中，要制定教育计划，提倡与老年大学、科普大学、上党课等相结合，以利提高教育效果并实现资源共享。要充分利用社区号召力强的“知名人物”如人大代表、政协委员等的作用，由这些“知名人物”负责召集居民开展健康教育，让各类人群得到基本均等化的健康教育。

14.做实家庭医生签约服务，推进基层医疗卫生机构供给侧改革。全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用，因此，要以建设全科医疗卫生服务体系、做实家庭医生签约服务为重点，推进基层医疗卫生机构供给侧改革，实现由“保疾病”向“保健康”的转型。重点做好以下工作：第一，要严格按标准建立以全科医生为核心的家庭医生签约团队，允许民营医疗机构建立家庭医生签约团队，允许民营医疗机构参与基本公共卫生服务，并与公益性机构一视同仁。第二，不追求签约数量，重在提高签约服务质量，本着居民自愿出资原则并选择合适的签约包进行签约，签约一个要严格履约一个。第三，强化签约服务绩效考核和监管。政府要建立相应管理平台，统一管理签约收费，对团队工作情况及服务效果进行监督管理，根据绩效考核情况向签约团队兑现奖惩。第四，推动基层医疗卫生机构向前向后延伸服务。从医疗服务向前延伸，通过做好基本公共卫生服务工作，实现预防为主，防治结合；向后延伸，通过做好“双向转诊”和“医养结合”，形成预防—治疗—康复—养老护理服务链。

四、采取综合配套措施，强力推进基层医疗卫生机构开展“医养结合”

15.镇街卫生院“接管”政府举办的敬老院，共享资源、互利互惠。将敬老院委托给镇街卫生院经营，可以实现多方共赢：一是可以有效保障老年人的医疗问题，切实维护老年人的身体健康；二是可以将敬老院的资源与乡镇卫生院共享，有效解决乡镇卫生院基础设施不足问题，扩展乡镇卫生院发展空间；三是可以使镇街卫生院借助敬老院的基础设施面向社会发展养老业，并将敬老院的闲置资源向社会开放，有力促进农村养老业发展；四是可以为农村养老业发展培育新的市场主体，大幅增加乡镇卫生院收入，改善职工的福利待遇；五是镇街卫生院接管敬老院后，部分工作人员可以享受养老从业人员的补贴，有利于稳定人才队伍。为此，将全区所有的公建公营以及公建民营效果不理想的敬老院全部委托给有实力的乡镇卫生院经营管理。

16.采取ppp模式等多种形式，支持基层医疗卫生机构兴办“护理院”等养老服务机构。周边没有敬老院或“日间老年人照料中心”的基层医疗卫生机构，要积极创造条件，以ppp模式为重点兴办“护理院”等养老服务机构，由政府出“地皮”，吸引社会资本投资养老机构的基础设施建设，基层医疗卫生机构负责运营管理。“护理院”要面向社会，市场化收费，产业化运营。对兴办“老年人护理院”有困难的基层卫生医疗机构，要在机构内部増加康复和护理服务，增设老年人康复、护理床位，在辖区内合理设置健康养护站，由专业医护人员定期上门为老年人提供健康检查、健康风险评估管理、建立家庭病床，视老年人健康状况为老年人确定在本院住院治疗或转上级医院治疗，做好居家养老的医疗保障工作。

17.延长“医养结合”服务链条，带动居家养老和社区养老加快发展。基层医疗卫生服务机构兼并或新建养老机构后，要切实做成“医养结合”的实体性机构，使其成为养老服务业的重要市场主体，并以其为龙头为居家养老、社区养老提供技术支持和延伸服务。根据老年人及其子女提出的需求，通过互联网、物联网技术建立相应服务平台实现供求对接，养老机构工作人员可以及时上门提供助餐、助购、助浴、助洁、助急、助医、助慰等服务，有效满足老年人多样化、个性化、多层次服务需求。

    18.整合现有养老业发展基金和相关政策，加大对“医养结合”补贴力度。调整补贴重点，由补砖头、补床头改为重点补人头；由直接补贴为主改为以间接补贴为主，今后重点为兴办养老机构贷款贴息、为老年人购买健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等提供补贴；对现有医疗机构到养老机构兴办医疗分支机构的给予重点补贴，促进医疗机构向养老机构延伸服务。

五、创新基层医疗卫生机构管理方式，加大绩效考核力度

19．加快卫生、计划生育和养老管理体制改革，实现卫生、计生和养老融合发展。目前，基层的卫生、计划生育和养老管理体制并未真正融合，尤其是乡镇政府、街道办事处以及村委会、社区居委会没有推进基本公共卫生服务的相应职能，导致单纯依靠基层医疗卫生机构的力量推行基本公共卫生服务，不但推进难度大，而且在组织管理和宣传发动方面也浪费了基层医疗卫生机构大量精力和时间。原镇街的卫生和计划生育办公室更名为镇街卫生健康办公室，村级计划生育专干改为卫生健康专干，赋予乡镇政府和街道办事处以及村委会、社区居委会具体从事基本公共卫生服务宣传和组织发动的职能以及养老管理的职能。为推动乡镇计划生育服务站真正与乡镇卫生院的融合，要核算乡镇计划生育服务站人员工资及业务支出，由当地乡镇政府将这部分资金作为支持乡镇卫生院建设的拨款直接拨至卫生院，原乡镇计划生育服务站这部分人员的工资由乡镇卫生院发放。

20.加大对基层医疗卫生机构的目标考核和绩效考核力度。要加大对基层医疗卫生机构的目标考核和绩效考核力度，实施岗位工资和绩效工资相结合并逐步提高绩效工资占比的薪酬制度改革，各个基层医疗卫生机构都要建立以服务数量、服务质量和服务对象满意度为核心的绩效分配制度。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，适度提高绩效工资总量，绩效工资可以占到职工工资总额的30%，实现多劳多得、优绩优酬。尤其要加大家庭医生签约服务质量的考核力度，将服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标，考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩。

六、真正贯彻强化基层、重心下移、资源下沉理念，提高基层医疗卫生机构医务人员的社会地位和业务素质

21.为基层医疗卫生机构医务人员留出职业发展“空间”。一是区级医疗机构招聘人才，先要到基层医疗卫生机构工作五年，工作满五年并考核优秀者可以调回区级医疗机构，也可以将待遇提高一个职称档次后留在基层医疗卫生机构工作。二是在 “评先树优”方面，向基层医疗卫生机构倾斜。三是建立基层医疗卫生机构医务人员继续教育和岗位培训长效机制，每年每人都制订明确的培训目标计划以及参加经验交流会的目标计划，采取“走出去与请进来”相结合的方法，强化培训和经验交流。四是借助“医联体”，采取与大医院“双向挂职交流”等形式，通过双向交流，提升基层医疗卫生机构医务人员业务素质。

22.强化村医队伍建设质量。针对目前村医数量严重不足问题，对因年龄原因离开村医岗位且身体健康、业务精湛者，要予以返聘，返聘期间执行现行村医待遇，同时取消退休补贴。为适应乡村卫生一体化发展，区财政拨付专项补贴资金，一方面对考核优秀的村医购买“五险”，稳定现有村医队伍，另一方面支持镇街卫生院和社区卫生服务中心医务人员轮流到部分村卫生室 “坐诊”。针对部分村医年龄老化、专业素质差、难以完成基本公共卫生服务的实际，可由镇街卫生院负责聘任一批新毕业大学生，作为村医助理，让他们分工包片协助现有村医完成基本公共卫生服务项目。借鉴“大学生村官”经验，实施“大学生村医”制度，“大学生村医”编制和人事档案在区级医疗机构，接受镇街卫生院或社区卫生服务中心的管理，平时工作在村卫生室，建立区招、乡管、村用的用人制度。对目前具备执业医师、执业助理医师资格且考核优秀的村医，可以聘任到镇街卫生院工作，也可以给予一定补贴，由镇街卫生院委派到其他村卫生室工作。